Cerrahi teşebbüs
Ufak hücreli kanser mikrositom dışındaki bronş kanserlerinde erken tanı şartıyla en çok tercih etilen rehabilitasyon yöntemi cerrahi girişimdir.
Cerrahi teşebbüs kararının verilebilmesi ve teşebbüs yönteminin seçilmesi her şeyden evvel urun operasyon edilebilirliğinin ispatlanmasına bağlıdır. Şu vaziyetlerde ur cerrahi yöntemlerle çıkarılamaz:
– Uzak yayılım odaklarının bulanması.
– Akciğer zan boşluğunda makûs mizaçlı hücre kapsayan akışkan bir araya gelmesi makûs mizaçlı hücre kapsamayan fazla akışkan bir araya gelmeleri de akciğer göbeğindeki ya da akciğerler arası bölgedeki büyük urları düşündüreceğinden bu olgular da genellikle operasyon edilemez.
– Soluk borusunda da ur bulunması.
– Akciğerler arası bölgedeki lenf düğümlerine yayılan urun diyafram ve gırtlak asaplarının felcine yol açması.
– Ufak hücreli akciğer kanserleri mikrositom.
– Hastalığın son yarıyıllarında solunum, böbrek ve karaciğer yetmezliği, kalp hastalığı gelişmiş olması.
Operasyon edilebilir hastalarda teşebbüsün temel emeli, urun tamıyla çıkarılmasıdır. Ur lezyonlarının yalnız bir akciğer lobunda olduğu ve merkezi lenf düğümlerine yayılmadığı olgularda kanserli lobun çıkarılması lobek-tomİ lüzumludur. Bu yöntemde akciğer dokusunun büyük kısmı sağlam kalır. Operasyon sonrası hastalık ve vefat oranları da düşüktür. Bir akciğerin tümüyle çıkarılması pnömonektomi daha büyük ve yayılmış urlar için geçerli bir yöntemdir. Bu teşebbüs genellikle solunum yetmezliği, kalp ritminde bozukluk gibi karmaşıklıklara yol açar. Operasyon sonrası vefat oram 70 yaşın üzerindeki hastalarda yüzde 30 u bulur.
Bronş-akciğer kanserli hastaların ancak yüzde 40-50 sİ operasyon edilebilir vaziyettedir. Bu gruba giren hastaların yüzde 30 unda ur çıkarılır; yüzde 10 unda yalnız tanı için doku Misali alınır; yüzde 5 inde ise sadece geçici çözüm sağlayan teşebbüsler uygulanır. Bronş-akciğer kanserinde yaygın olarak uygulanan cerrahi rehabilitasyonun çok pozitif neticeler verdiği söylenemez. Operasyondan sonra 5 seneden çok yaşayabilen hastaların oranı yüzde 10 u geçmez. Bununla beraber bazı ur tiplerinde daha pozitif neticeler alınabilmektedir.
Işın rehabilitasyonu radyoterapi
Bronş-akciğer kanserlerinin ehemmiyetli bir kısmında kesin rehabilitasyon bedeli olmadığı halde, hem rehabilitasyon edici olarak, hem de bulguların rahatlamasını sağlamak emeliyle ışın rehabilitasyonu kullanılır. Bu rehabilitasyon lenf düğümlerine yayılma bulunmayan, mediyastin ve aynı yandaki köprücük-kemiği üstü lenf düğümleri pak olar ve urun sadece bir akciğerle hudutlu olduğu hastalara uygulanabilir. Urun uzak uzuvlara yayıldığı ve genel vaziyeti bozuk hastalara ışın bilgilemez. Işın rehabilitasyonu yapılabilmesi için hastanın
– hemoglobin ölçüyü 100 ml kanda 10 gramın üzerinde olmalı;
– fiziksel aktifliğe bağlı soluk darlığı bulunmamalı;
– solunum kapasitesi sıhhatli insanların en az yarısı kadar, yedek soluk verme hacmi de en az 700 ml olmalı;
– geçirilmiş ya da geçirilmekte olan bakteriyel zatürree ve tüberküloz uygun antibiyotiklerle rehabilitasyon edilmiş olmalıdır.
Işın rehabilitasyonunun kesin çizgilerle tanımlanmış tek bir şekli yoktur. Rehabilitasyon devamlı ya da aralıklı olabilir. Birincisi değişken dozlarla en az 2 hafta, en çok 6-7 hafta sürebilir; ikincisinde 5 günlük rehabilitasyonun ardından 3 hafta ara verilerek gene 5 günlük rehabilitasyon uygulanabilir. Ya-Şam temennisi açısından ehemmiyetli bir farklılığa yol açmamasına rağmen, bir hayli uzman şu sebeplerle aralıklı rehabilitasyonu yeğler:
– Rehabilitasyona geçim daha iyidir.
– Rehabilitasyonun ilk ve İkinci kısımları arasında değerlendirme yapılarak uzak yayılım odaklan tespit etilirse ur kütlesine afaki ışın verilmez.
– Rehabilitasyona başlarken genel vaziyetleri çok iyi olmayan hastalar ara yarıyılda kendilerini derleme imkânı bulurlar. Böylece rehabilitasyonun ikinci yansı rahatça bitirilebilir.
– Ara yarıyılda kan kimyası analizleri, sintigrafi ve biyopsi gibi yöntemlerle karaciğerin vaziyeti hakimiyet edilerek yayılım olmadığı netleştirilir. Karaciğerde ur yayılımı yoksa rehabilitasyonun ikinci kısmına geçilebilir; varsa yeni bir rehabilitasyon yöntemine başvurulur.
Kanserin başlangıç safhalarında dahi ışın rehabilitasyonuyla sağlanan yaşama süresi, tek başına uygulanan cerrahi teşebbüsle sağlanan zamandan daha kısadır. İleri aşamalarda neticeler daha da negatiftir: Hastaların yüzde 38 i 1 sene, yüzde 5 i 5 sene yaşar. Işın rehabilitasyonunun olguların takribî yüzde 50 sinde uru öldürdüğü kısırlaştırdığı göz önüne alınırsa bu oranlar çok düşüktür. Ufak hücreli akciğer kanserinde cerrahi teşebbüsten çok ışın rehabilitasyonu uygulanır. Bulguları geriletir ve hastalann yüzde 9O ı rehabilitasyona iyi cevap verir. Ama 5 sene yaşayan hastaların oranı yüzde 2-5 i geçmez. Yakınmaları gevşetmeye müteveccih ışın rehabilitasyonu ilk ura ya da yayılım odaklarına bağlı bulguları teftiş altında tutarak kanserli hastalann yaşam şartlarını kısa müddet için de olsa iyileştirir. Değişen dozların verildiği 1 ya da 3-4 haftalık gevşetici ışın rehabilitasyonu bulgu ve belirtileri ehemmiyetli miktarda eksiltir: Kan tükürme yüzde 95, öksürük yüzde 55, ağn yüzde 70-75, akciğer çeperinde akışkan bir araya gelmesi yüzde 50-80, Paricoast belirtiyi yüzde 70, soluk darlığı yüzde 60, mediyastin belirtiyi yüzde 75, kafaiçi karmaşıklıklar yüzde 80, kalp dış çeperiyle alakalı yakınmalar yüzde 40 eksilir. Olgulann yüzde 70 deri aşırısında genel bir iyileşme kollanır. Ufak hücreli akciğer kanserinde beyne yayılma ihtimali değişik tiplerden daha yüksek olduğundan beyne gözetici ışın rehabilitasyonu uygulanır. Beyne yayılma hastaların yüzde 8-10 unda görülür. Gözetici beyin ışınlaması yapılmayan olgularda bu oran yüzde 80 e yükselir. Bu pozitif tesirine rağmen, beyne uygulanan gözetici ışın rehabilitasyonu yaşama zamanını uzatmaya haylaz. Ayrıca ışın rehabilitasyonunun uygulanma süresi mevzusunda da kesin bilgi yoktur. Tecrübelere dayanarak ideal dozun, ışın rehabilitasyonuna cevap alındıktan sonraki 6 ay içinde 2-3 hafta müddetle beyne ışın verme olduğu düşünülmektedir.
İlaç rehabilitasyonu kemoterapi
İlaç rehabilitasyonu olguların büyük bir kısmında uygulanmakla beraber tesirli rehabilitasyon programlarının seçilmesi hâlâ Ehemmiyetli meseleler yaratmaktadır. Urun üremesini önleyecek ilaçlarla yapılan rehabilitasyonların sonuçlan, bir hayli etmene bağlıdır. Urun tipi, hastalığın hangi düzeyde olduğu, hastanın genel vaziyeti, yaşı ve daha evvel uygulanan rehabilitasyonlar neticeyi tanımlayan başlıca etkenlerdir.
Bütün urlarda olduğu gibi, bronş akciğer kanserinde de ilaç rehabilitasyonuna ur minikken ve yalnız çok ufak yayılım odaklan varken, başka bir deyişle erken düzeyde başlanması büyük ehemmiyet taşır. Rehabilitasyona alman cevabı objektif olarak değerlendirmenin güçlüğü kadar kullanılan ilaçların hakikat tesiri mevzusundaki bilgilerin eksikliği de ehemmiyetli meseleler yaratır. Üstelik rehabilitasyonun pozitif cevap verdiği olgularda dahi yaşam süresi genellikle fazla uzamamaktadır. Bunun sebebi bir hayli olguda hastalığın gerileme bulgularının aşın iyimserlikle idrak edilmesi dır.
Birleşik rehabilitasyon yöntemleri
1. Işın rehabilitasyonu + cerrahi teşebbüs.
Operasyon Evveli ışın rehabilitasyonu beklenen sonuçlan vermemiştir. Başka Bir Deyişle ışın rehabilitasyonu urun çıkarılabilirliğini sağlamak, cerrahi teşebbüsle çıkarılması imkânsız lenf düğümlerinde hastalığı sınırlamak, ur hücrelerinin uzaklara yayılmasını önlemek ve operasyonla çıkarılacak akciğer kısmına komşu dokuları kurutmak emellerine erişmemiştir. Bu gidişatta muhtelif dozlarla uygulanan ışın rehabilitasyonundan 4-6 hafta sonra cerrahi teşebbüs yapılabilir. Ama birkaç seçilmiş ufak hücreli kanser olgusu dışında operasyonun yaşam zamanını uzatıcı hiçbir tesiri görülmemiştir.
2. Cerrahi teşebbüs + ışın rehabilitasyonu.
Cerrahi teşebbüs sonrasında ışın rehabilitasyonu uygulanması mevzusundaki münakaşalar hâlâ devam ettir. Ama bu yöntemin aynı yerde yine büyüyen urları eksilttiği, urun akciğer göbeği ve akciğerler arası bölgedeki lenf bezlerine yayılmış hastalarda yaşam zamanını üç sene uzattığı görülmüştür. Lenf bezlerinde yayılma olmayan hastalarda ise hastalığın gidişini düzenlemediği İçin uygulanmaz.
3. Cerrahi teşebbüs + ilaç rehabilitasyonu.
Cerrahi teşebbüsle beraber ilaç rehabilitasyonunun emeli değişik urlarda olduğu gibi akciğer urlarında da ufak yayılım odaklarını yok etmektir. Ama bu yöntem bronş-akciğer kanserinde tesirsiz kalmaktadır. Bir ilacın tek başına ya da başka, misalin bağışıklık sistemini uyarıcı ilaçlarla beraber kullanılması hastanın yaşama zamanını uzatmamaktadır. Gözetici emelli ışın rehabilitasyonuyla beraber uygulanan ya da ışın rehabilitasyonundan 18 ay sonra yapılan ilaç rehabilitasyonu da iyi neticeler vermemiştir. Birleşik rehabilitasyonların neticeleri, rehabilitasyonlar ayn ayn uygulandığında alınan neticelerden daha negatiftir.
Rehabilitasyonun yan tesirleri
1. Cerrahi teşebbüs.
Vefat oranı yüzde 5-10 arasında değişir. Başlıca karmaşıklıkları derialtı amfizemi, akciğer çeperi boşluğunda iltihap birikmesi ampiyem, bronş-akciğer zan fıstülü ve kalbin kendi dingili etrafında dönmesidir torsiyon. Bu negatif neticelerden olabildiğince sakınmak için cerrahi teşebbüsün çok dikkatli yapılması ve operasyon sonrasında hastanın devamlı bakım ile teftiş altında yakalanması gerekir. Bu yapısal karmaşıklıkların rehabilitasyonu da cerrahidir. Cerrahi teşebbüsten kaynaklanabilecek işlevsel karmaşıklıklar ise kalp ritmi bozuklukları, solunum yetmezliği, miyokart enfarktüsü, kalp durması, akciğer sönmesi atelektazi, ödem ve akciğer embolisidır. Bu meseleler uygun ilaç rehabilitasyonlarıyla giderilmeye çalışılır.
2. Işın rehabilitasyonu. En ehemmiyetli karmaşıklıkları omurilik cerahati miyelit, kalp bozuklukları ve ışınım zatürreesidir.
– Omurilik cerahati miyelit. Yüksek ışınım dozuna bağlı olarak rehabilitasyondan bir seneden uzun bir müddet sonra hastaların yüzde 1-5 inde görülür.
– Kalp bozuklukları. Kalp adalesinin kalınlaşması şeklinde ortaya çıkan kalp adaleyi cerahati miyokardit yavaş büyüyen bir karmaşıklıktır. Gene sık görülen bir mesele de konstriktif perikardittir; kalp dış çeperi cerahatine ve sertleşmesine bağlı olarak kalp hareketlerinin sınırlandığı bu bozukluk rehabilitasyondan takribî bir sene sonra büyür.
– Akciğer hastalıkları. Işın rehabilitasyonu sonrasında fıbroz, yaş ya da kuru akciğer çeperi cerahati plörezi ve akut ışınım zatürreesi büyüyebilir. Işınım zatürreesi rehabilitasyon kesildikten takribî 6 hafta sonra ve akciğerde bağdoku çoğalışıyla ortaya çıkar. Başlıca faktörleri verilen ışının toplam dozu, ışınlanan alanın genişliği, ışınlanan toplam doku ölçüyü ve rehabilitasyonun müddetidir. Duyarlılık eşiği yüksek bazı hastalarda uzun müddet bulgusuz kaldığı da görülmüştür. Basmakalıp şartlarda röntgen filminde ilk belirtiler ışın rehabilitasyonundan 2-6 ay sonra ortaya çıkar. Bağdoku çoğalışının apaçıklaşması içinse 12 ay lüzumludur. Işınım zatürreesinde rehabilitasyon yalnız bulguları ortadan kaldırmaya müteveccihtir. Soluk darlığı için kortikosteroitler, balgam kültürü sonuçlarına göre de lüzumlu antibiyotikler verilir. Işın rehabilitasyonunun iştahsızlık, halsizlik, bulantı ve kusma gibi yan tesirleri fazla yaygın ve ehemmiyetli değildir. Anemi de sık görülmez. Yemek borusu ışınım alan hastaların takribî yansında ortaya çıkan yutma eforluğu 1-2 haftada kendiliğinden kaybolur. Hastaların daha ufak bir kısmında ise ten bozuklukları ve saç dökülmesi görülür. Işın rehabilitasyonu yan tesirlerinden sakınmak için şunlara dikkat edilmelidir:
– Işın verilen alanda sağlam akciğer dokusu netlikle bulunmamalıdır.
– Işın rehabilitasyonuna cerrahi teşebbüsten en az 2-4 hafta sonra başlanmalıdır.
– Rehabilitasyon tasarıyı dikkatle tertip edilmeli, ura gereğinden fazla ışın verilmemelidir. Böylece sıhhatli dokular afaki ışın almaz.
3. İlaç rehabilitasyonu.
Urun üremesini Önleyen ilaçların en Ehemmiyetli yan tesiri kemik iliğinde görülür. Bunların başında kemik iliğinde lökosit imalinin eksilmesine bağlı lökopeni kanda lökosit beceriksizliği kazanç. Tesiri artırmak emeliyle farklı ilaçların bir arada kullanıldığı rehabilitasyon programları kemik iliğini daha çok tesirler. İlaç rehabilitasyonunda lökosit sayısının eksilmesinden başka kullanılan ilaca göre saç dökülmesi, kalp bozuklukları, asap sistemi bozuklukları ve akciğer bozuklukları gibi yan tesirler de görülür.
4. Işın rehabilitasyonu + ilaç rehabilitasyonu.
İki rehabilitasyonun bir arada uygulanması, istenmeyen yan tesirlerin birbirine ilave edilerek ortaya çıkmasına yol açar. Metotreksat gibi ilaçlarla beraber uygulanan ışın rehabilitasyonu düşük dozlarda dahi akciğerde bağdoku çoğalışına neden olur ve zatürree riskini artırır. Siklofosfamit, vinkristin ve hidroksiüre gibi ilaçlar ışın rehabilitasyonunun istenmeyen yan tesirlerini şiddetlendirir. Toplam dozu 400 mg/m2 gibi düşük bir seviyede de olsa adriamisin daha evvel kalbi de kapsayan ışın rehabilitasyonu görmüş hastalarda kalp bozukluklarına yol açabilir. Üçten çok ilaç verilen hastalara eşzamanlı olarak ya da ilaç rehabilitasyonunun ardından ışın rehabilitasyonu da uygulanırsa, enfeksiyon sıklığı Ehemmiyetli miktarda çoğalır: Darlıklara yol açan yemek borusu cerahati, ışınım zatürreesi, ten enfeksiyonları yaygındır. Böyle ağır ilaç rehabilitasyonlarında Vefat oranı yüzde 20 ye yaklaşır.
KORUNMA
Günümüzde kesin rehabilitasyonu olmayan, yalnız yakınmaları gevşetici geçici çözümler bulunabilen akciğer kanserinden korunmak ilk ehemmiyet taşır. Öncelikle gençlere sigaranın hasarları anlatılmalıdır. Hava lekeliliği son senelerde kamuoyunun dikkatini sürüklemekte ve muhtelif teşebbüslerle Önlenmeye çalışılmaktadır. Hava lekeliliğine yol açan başlıca faktörler fabrika dumanı, egzoz gazı ve ısıtma sistemlerinin gazlarıdır.
